Aanmeldingsformulier Impuls Interactief
(alle velden met * zijn verplicht)
Dhr/Mevr:
Dhr
Mevr
Voornaam:*
Tussenvoegsel:
Achternaam:*
werkgever:
(factuur)adres:*
postcode:*
plaats:*
telefoonnummer:*
e-mailadres:*
opmerkingen:
Komt naar Impuls Interactief met: *
eigen vervoer
met openbaar vervoer
(per trein naar Leiden Centraal, vandaar met gratis georganiseerd busvervoer - 30 min)
Workshopkeuzes * (alleen nummer workshop invullen)
1
e
2
e
3
e
4
e
5
e
Alleen voor (nieuwe) Impuls of Woortblind leden:
neemt introducé mee
Naam introducé
Evt. werkgever introducé
Workshopkeuzes introducé * (alleen nummer workshop invullen)
1
e
2
e
3
e
4
e
5
e
Type deelname: *
lid Impuls
€ 40
nieuw lid Impuls
€ 75
introducé (nieuw) lid Impuls
€ 40
lid Woortblind
€ 40
nieuw lid Woortblind
€ 65
introducé (nieuw) lid Woortblind
€ 40
niet lid
€ 100
bewijs van deelname
€ 5
bewijs van deelname introducé
€ 5
Totaal prijs
€
0
Er wordt een factuur gestuurd naar het opgegeven (factuur)adres.
Aanmelden